jueves, 12 de marzo de 2009

¿Accidente o Falla?

Redefiniendo el concepto de accidente

Esta situación está reforzada y ha sido aprendida, nos han programado, como dicen los expertos en Programación Neurolingüística (PNL). Una pequeña prueba es esa vieja canción - lo pasado
fue mejor (otra programación) – que dice: “Por qué se fue, por qué murió? Por qué el Señor se la llevó. Íbamos a más de 100… ...oscurecía no podía ver… “En esa canción se aprehende y se refuerza el concepto de irresponsabilidad con respecto a los accidentes. La hemos escuchado muchas veces y se nos ha grabado sin quererlo. Así como este ejemplo hay muchísimos que refuerzan una concepción negativa para la seguridad como algo normal, como algo que debemos aceptar.

Ante tanta duda o confusión, nos preguntamos ¿qué es un accidente?
Para los que estamos en el mundo de la seguridad y la prevención, lo tenemos claro. Pero para la opinión pública parece que no.

Según el reglamento de Seguridad e Higiene Minera del MEM D.S. 046-2001 EM, un accidente de trabajo es “todo suceso que resulta en lesión o daño no intencional.

Del Glosario de Términos del Reglamento de Seguridad del Ministerio de Trabajo D.S.009-2005 define Accidente de Trabajo como “Suceso repentino que sobreviene por causa o con ocasión del
trabajo y que produce pérdidas tales como lesiones personales, daños materiales, derroches y/o impacto al medio ambiente; con respecto al trabajador le puede ocasionar una lesión orgánica, una perturbación funcional, una invalidez o la muerte”.

Asimismo se consideran accidentes aquellos que interrumpen el proceso normal de trabajo, se producen durante la ejecución de órdenes del Empleador, o durante la ejecución de una labor bajo su autoridad, aún fuera del lugar y horas de trabajo.

¿Qué decimos de un encuentro accidental? ¿De un descubrimiento accidental?. Vayamos más allá del concepto clásico de accidente para tratar de encontrar su génesis. Como sabemos los reglamentos deben cumplirse pero también lo sabemos a ciencia cierta, no se cumplen, no se quieren cumplir. ¿Por qué?. Múltiples razones nos podrían dar la respuesta. Pero lo que piensa gente respecto a ellos es lo importante.
Hace unos días se leyó en un diario un informe de una encuesta al respecto: del por qué no se cumplen: porque están hechos para proteger al poderoso. La realidad habrá hecho que las personas llegan a tener ese razonamiento, ¿o estamos en un país de locos? Dejemos por un lado estos aspectos y concentrémonos en lo que piensa la gente respecto
a los accidentes.

Veamos el concepto de estar preparados para lo inesperado. Parece tirado de los pelos. Pero por ahí está lo que realmente podríamos redefinir como accidente: Algo que realmente no esperamos que suceda. Por que si realmente hemos realizado una correcta identificación de peligros, evaluación y control de riesgos, y sucede un “accidente” lo que está sucediendo es una falla en nuestro sistema de prevención.
Entonces la prevención se convierte en un proceso creativo para identificar lo inesperado. Pero si es inesperado, la metodología clásica me indica que no lo debo controlar porque no espero que
suceda. Por eso es que un accidente es una falla del sistema de prevención. Al ser los accidentes una falla del sistema nos permite separarlo del concepto clásico de accidente, sobre todo del concepto generalmente aceptado por la opinión pública de que los accidentes no se pueden prevenir. El concepto clásico asocia el accidente a lo deseado o no deseado, que lo podríamos dejar para conceptos judiciales o legales, no nos ayuda mucho para la prevención. Pero considerarlo como falla del sistema, como algo no considerado en la evaluación sería realmente un gran avance ya que se consideraría como una falla del proceso y tendríamos que buscar la causa en el proceso y como sabemos los procesos son parte de un sistema. Como sabemos los procesos tienen elementos de entrada y de salida y son interdependientes, por lo que un “accidente” sería una falla del sistema y las acciones correctivas se orientarían a la causa raíz que se encontraría en esa interrelación de procesos (sistema).
Un accidente quedaría sólo para los casos extrañísimos de lo que no se puede explicar, posiblemente el 0.00000001% de los casos, lindaría con los milagros o casos de Dios como dicen
los norteamericanos. No se podría explicar por tener una variación aleatoria no normal, fuera de control. Como se menciona, casi no deben ocurrir, son casos que nosotros no generamos ni podemos prevenir. Ahora en la actualidad quedan muy pocos de estos casos realmente casi todo lo podemos prevenir o por lo menos pensar que puede suceder.

Por lo tanto debemos trabajar con nuestros objetivos bien definidos, reales sabiendo cuál es nuestro rango de tolerancia. No hacerlo debe ser considerado una pérdida, un trabajo ineficiente.
Debemos poder anticipar y definir posibles escenarios y anticiparnos a los hechos, estar preparados, prevenir; caso contrario si sólo vamos a actuar después de los hechos, vamos a ser sólo controladores de pérdidas y no gestores de prevención. Debemos innovar conceptos y formas de ver las cosas, tomar retos, trabajar la seguridad desde el diseño y muchas veces habrá que rediseñar los procesos. Mientras los defectos que podrían generar fallas sean detectados antes (aguas arriba) menos defectos asociados van a arrastrar (las aguas
arrastran piedras, solidos en suspensión y otros desechos en su curso).

Debemos “diseñar accidentes” para probarnos, debemos considerar qué puede fallar (modo de falla) en el proceso, debemos analizar cuál es o podría ser la causa de esa posible falla y cuáles
serían sus consecuencias para prevenir, así como también las maneras como responde el sistema ante las fallas para y responder a la misma y regresar a la operación normal (continuidad del negocio).
Para ello es deseable que desde el diseño se planifiquen las actividadesy tareas para que la probabilidad de error sea la mínima, así como minimizar por diseño la probabilidad de que se puedan generar “errores voluntarios” (personas que deseen incumplir los
instructivos de operación por razones difíciles de controlar).

jueves, 5 de marzo de 2009

El Enfoque de la Seguridad

El Enfoque de la Seguridad
Teodoro Elmore Vega
telmore@consultant.com

El enfoque está referido a afinar o regular nuestro sistema de visión para conseguir ver claros y nítidos los objetivos a los que apuntamos. Si no enfocamos bien, el panorama será borroso y conseguir captar la realidad será difícil. El enfoque tiene que ver con la distancia a la que se encuentra el objetivo con respecto a quien quiere enfocar. Esto lo podemos ver en las cámaras de fotos manuales, en el lente, éstas tienen unas medidas que están relacionadas con la distancia al objetivo.

En los requisitos OHSAS 18001 menciona en el punto 3: TERMINOS Y DEFINICIONES: 3.16 Seguridad: Libertad respecto a un inaceptable riesgo de daño. Esta tan corta definición merece un análisis: da por hecho que existe un riesgo que es inaceptable y que la seguridad está en función de la libertad que se tiene respecto a ese riesgo. Cómo conseguir más seguridad? Se consigue restringiendo la libertad de acción. Y cómo se consigue esto? Haciendo que la propia persona se restrinja en base a normas interiorizadas que formen parte de su vida.

La idea tradicional de la seguridad está basada en no tener accidentes, por lo que se dice que un día sin accidentes es un día seguro. Se dice que estamos controlando los accidentes porque no han sucedido accidentes. Hasta aquí estamos dentro de lo que nos enseña el modelo tradicional de la seguridad. Pero ha sido ese día un día seguro? Se han cometido actos subestándares, se ha trabajando bajo condiciones subestándres? Si la respuesta es positiva, no ha sido un día seguro, a pesar de no haber tenido accidentes. Tenemos evidencia de que ha habido causas inmediatas que pueden derivar en accidentes. Pero esas causas inmediatas son generadas por causas básicas y éstas por una falla en la gestión de la empresa.

Ahora veamos cuáles son los estilos o la forma en la que enfrentamos el problema de los accidentes. Limitemos el análisis a dos enfoques 1) el controlista, policíaco y punitivo y 2) el preventivo buscando un ambiente de trabajo agradable.

El enfoque controlista es efectivo en ciertas circunstancias y generalmente en el corto plazo. No es sustentable en el tiempo porque los trabajadores no actuarían por convicción si no por miedo al castigo y crea un ambiente de trabajo inestable con alta rotación de personal.
El enfoque controlista “quiere” y cree que todo funciona como un motor de engranajes. Actúa bajo el paradigma, muy de moda, que todo debe ser medido, y lo que no se mide, no se puede controlar. Ahí es donde falla este enfoque que pretende controlar todo con un exceso de simplificación para explicar los comportamientos. Porque sólo con los elementos tradicionales de la seguridad no puede prevenir todos los riesgos. Porque no puede controlar lo que no puede medir y existen una serie de detalles que no puede medir sin un trabajo multidisciplinario, como son los sentimientos, reacciones, emociones, concentraciones, gestiones, decisiones, impulsos que son las causas de muchos accidentes.

Entonces, si tenemos un accidente nos debemos preguntar en dónde ha fallado el programa o sistema. Dónde han fallado los gestores de éstos, dónde ha fallado la empresa. Algún elemento o varios deben haber sido mal implementados o mal gestionados. Alguna o algunas, barreras del control deben haber fallado. Si no llegamos hasta este punto de análisis posiblemente obtengamos acciones correctivas que nos permitan tener un tiempo sin accidentes, pero el caldo de cultivo, el germen, que genera los problemas está ahí invisible, tapado inconscientemente por las formas tradicionales de ver las cosas y por la inercia al cambio.

Por otro lado, la seguridad tradicional sólo mide lo malo y trata de controlarlo. Mide actos y condiciones subestándares, como base, y de allí investiga para encontrar la causa de los errores. Nos dice todo lo malo que hacemos y el porqué, pero no mide todo lo bueno que hacemos. No motiva, si no que desmotiva.

La Seguridad Basada en el Comportamiento, no contemplada en la seguridad tradicional, mide dos tipos de comportamientos: los seguros y los comportamientos preocupantes. Lleva una estadística de ellos y los va analizando en el tiempo para ir incrementado los comportamientos seguros con respecto a los comportamientos preocupantes en base a la teoría de conductismo de Skinner y otros - ACC (Acciones – Comportamiento – Consecuencia) - que indica que el comportamiento se puede conducir de acuerdo a las consecuencias del mismo viendo éstas consecuencias desde el punto de vista de los refuerzos o respuestas recibidas como resultado del comportamiento realizado.

La seguridad tradicional por si sola no va a prevenir los accidentes porque presenta elementos separados que no se interrelacionan unos con otros y que no está integrada al proceso de las empresas. Se enfoca en el control, no en la prevención.


Control, según su definición es: Comprobación, inspección o intervención. El control es necesario en toda organización. Mientras más control tengamos reduciremos ciertos riesgos, pero introduciremos otros, como pueden ser descontento entre el personal y entre áreas, disminución de la velocidad de producción, pérdidas económicas por excesos de control ineficientes e innecesarios.
Hacer controles no quiere decir ser controlista. Una gestión Controlista es la que está enfocada en el control, una gestión que cree que con el control va a solucionar todos sus problemas. El exceso de control es una muestra de ineficiencia, falta de creatividad e innovación en la gestión. Lo más fácil es controlar. Controlando no se consigue un cambio.

Por otro lado la definición de prevención es: Acción de prevenir. Prevenir: Tomar precauciones o medidas por anticipado para evitar o remediar un mal.


La gestión de la seguridad debe ser enfocada como la gestión de la prevención de riesgos, como la gestión del cumplimiento de los objetivos de la empresa con principios de protección del trabajador, medio ambiente, las relaciones con las comunidades y el cumplimiento de los requisitos de sus clientes. Las relaciones entre los trabajadores, entre los supervisores y entre las áreas son importantísimas. Si estas están deterioradas por un programa o sistema basado en el cambio de comportamiento por castigos no se va a conseguir llegar a eliminar los accidentes.

La seguridad tradicional debe evolucionar de la mano de metodologías más modernas a su versión clásica conocida. Metodologías como la Ergonomía, Seguridad Basada en el Comportamiento e interacción con conceptos de Calidad para integrarse a la gestión de la empresa. Para que se tenga la percepción de que la gestión de seguridad brinda valor a la empresa.

Muchas veces nos preguntamos: Pero esa empresa está certificada o acaba de ganar un premio y sigue teniendo accidentes, qué está pasando? Lo que está pasando es que no ha enfocado bien la realidad de la empresa para adaptar el sistema a ella y para, que en base a ese enfoque, hacer los cambios necesarios en el sistema y en la empresa y que estos encajen. Estos cambios tienen que ver con las personas y sobre todos con los responsables del diseño de la gestión. Si éstas no tienen las competencias sociales para sintonizar con todos los trabajadores, para conseguir que todos tengan una misma forma de pensar ante un riesgo, el sistema que se quiera implementar, no imponer, va a fracasar. Y todo esto tiene que ver con el enfoque, con darse cuenta la cultura - forma de pensar y hacer las cosas en una organización – de la organización para aprovechar las fortalezas que converjan con los objetivos y minimizar las debilidades. Debe hacer creatividad e innovación para no usar fórmulas, sino adaptar éstas a la organización y ésta al modelo a aplicar. Debemos ser concientes de que todo cambio propuesto para la gestión de la empresa crea cambios en la cultura de la empresa y éstos deben saber gestionarse porque pudieran tener efectos contraproducentes, por eso que la medicina para un paciente no es buena, necesariamente para otro, puede ser, algunas veces fatal.

El éxito de la gestión en seguridad depende de muchos factores pero los principales son conseguir el enfoque preventivo del liderazgo de la gerencia y de los asesores de gestión, asimismo, la credibilidad en éstos por parte de todos los trabajadores es muy importante. Esto se consigue con el ejemplo, promoviendo los valores con el propio comportamiento y la gestión misma, siendo consecuente justamente la gestión con los valores promovidos.