jueves, 12 de marzo de 2009

¿Accidente o Falla?

Redefiniendo el concepto de accidente

Esta situación está reforzada y ha sido aprendida, nos han programado, como dicen los expertos en Programación Neurolingüística (PNL). Una pequeña prueba es esa vieja canción - lo pasado
fue mejor (otra programación) – que dice: “Por qué se fue, por qué murió? Por qué el Señor se la llevó. Íbamos a más de 100… ...oscurecía no podía ver… “En esa canción se aprehende y se refuerza el concepto de irresponsabilidad con respecto a los accidentes. La hemos escuchado muchas veces y se nos ha grabado sin quererlo. Así como este ejemplo hay muchísimos que refuerzan una concepción negativa para la seguridad como algo normal, como algo que debemos aceptar.

Ante tanta duda o confusión, nos preguntamos ¿qué es un accidente?
Para los que estamos en el mundo de la seguridad y la prevención, lo tenemos claro. Pero para la opinión pública parece que no.

Según el reglamento de Seguridad e Higiene Minera del MEM D.S. 046-2001 EM, un accidente de trabajo es “todo suceso que resulta en lesión o daño no intencional.

Del Glosario de Términos del Reglamento de Seguridad del Ministerio de Trabajo D.S.009-2005 define Accidente de Trabajo como “Suceso repentino que sobreviene por causa o con ocasión del
trabajo y que produce pérdidas tales como lesiones personales, daños materiales, derroches y/o impacto al medio ambiente; con respecto al trabajador le puede ocasionar una lesión orgánica, una perturbación funcional, una invalidez o la muerte”.

Asimismo se consideran accidentes aquellos que interrumpen el proceso normal de trabajo, se producen durante la ejecución de órdenes del Empleador, o durante la ejecución de una labor bajo su autoridad, aún fuera del lugar y horas de trabajo.

¿Qué decimos de un encuentro accidental? ¿De un descubrimiento accidental?. Vayamos más allá del concepto clásico de accidente para tratar de encontrar su génesis. Como sabemos los reglamentos deben cumplirse pero también lo sabemos a ciencia cierta, no se cumplen, no se quieren cumplir. ¿Por qué?. Múltiples razones nos podrían dar la respuesta. Pero lo que piensa gente respecto a ellos es lo importante.
Hace unos días se leyó en un diario un informe de una encuesta al respecto: del por qué no se cumplen: porque están hechos para proteger al poderoso. La realidad habrá hecho que las personas llegan a tener ese razonamiento, ¿o estamos en un país de locos? Dejemos por un lado estos aspectos y concentrémonos en lo que piensa la gente respecto
a los accidentes.

Veamos el concepto de estar preparados para lo inesperado. Parece tirado de los pelos. Pero por ahí está lo que realmente podríamos redefinir como accidente: Algo que realmente no esperamos que suceda. Por que si realmente hemos realizado una correcta identificación de peligros, evaluación y control de riesgos, y sucede un “accidente” lo que está sucediendo es una falla en nuestro sistema de prevención.
Entonces la prevención se convierte en un proceso creativo para identificar lo inesperado. Pero si es inesperado, la metodología clásica me indica que no lo debo controlar porque no espero que
suceda. Por eso es que un accidente es una falla del sistema de prevención. Al ser los accidentes una falla del sistema nos permite separarlo del concepto clásico de accidente, sobre todo del concepto generalmente aceptado por la opinión pública de que los accidentes no se pueden prevenir. El concepto clásico asocia el accidente a lo deseado o no deseado, que lo podríamos dejar para conceptos judiciales o legales, no nos ayuda mucho para la prevención. Pero considerarlo como falla del sistema, como algo no considerado en la evaluación sería realmente un gran avance ya que se consideraría como una falla del proceso y tendríamos que buscar la causa en el proceso y como sabemos los procesos son parte de un sistema. Como sabemos los procesos tienen elementos de entrada y de salida y son interdependientes, por lo que un “accidente” sería una falla del sistema y las acciones correctivas se orientarían a la causa raíz que se encontraría en esa interrelación de procesos (sistema).
Un accidente quedaría sólo para los casos extrañísimos de lo que no se puede explicar, posiblemente el 0.00000001% de los casos, lindaría con los milagros o casos de Dios como dicen
los norteamericanos. No se podría explicar por tener una variación aleatoria no normal, fuera de control. Como se menciona, casi no deben ocurrir, son casos que nosotros no generamos ni podemos prevenir. Ahora en la actualidad quedan muy pocos de estos casos realmente casi todo lo podemos prevenir o por lo menos pensar que puede suceder.

Por lo tanto debemos trabajar con nuestros objetivos bien definidos, reales sabiendo cuál es nuestro rango de tolerancia. No hacerlo debe ser considerado una pérdida, un trabajo ineficiente.
Debemos poder anticipar y definir posibles escenarios y anticiparnos a los hechos, estar preparados, prevenir; caso contrario si sólo vamos a actuar después de los hechos, vamos a ser sólo controladores de pérdidas y no gestores de prevención. Debemos innovar conceptos y formas de ver las cosas, tomar retos, trabajar la seguridad desde el diseño y muchas veces habrá que rediseñar los procesos. Mientras los defectos que podrían generar fallas sean detectados antes (aguas arriba) menos defectos asociados van a arrastrar (las aguas
arrastran piedras, solidos en suspensión y otros desechos en su curso).

Debemos “diseñar accidentes” para probarnos, debemos considerar qué puede fallar (modo de falla) en el proceso, debemos analizar cuál es o podría ser la causa de esa posible falla y cuáles
serían sus consecuencias para prevenir, así como también las maneras como responde el sistema ante las fallas para y responder a la misma y regresar a la operación normal (continuidad del negocio).
Para ello es deseable que desde el diseño se planifiquen las actividadesy tareas para que la probabilidad de error sea la mínima, así como minimizar por diseño la probabilidad de que se puedan generar “errores voluntarios” (personas que deseen incumplir los
instructivos de operación por razones difíciles de controlar).

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